cs_sjon
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mardi 26 mars 2002
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29 novembre 2006
1
26 juil. 2005 à 19:58
Alors voilà, ainsi vous connaîtrez
les raisons de mon " repos " : il y a quelques années on m'a
diagnostiqué un adénome hypophysaire ( Et je ne tiens pas à en préciser
les spécificités ) ... J'ai supporté le dostinex pendant 19 mois puis
je suis passé au parlodel que j'ai mieux supporté mais que je n'ai plus
supporté également ... etc ...
Petite définition :
- Bénins, les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bien
différenciées, de croissance habituellement lente sur plusieurs années,
développées de manière monoclonale à partir des cellules endocrines
antéhypophysaires. Ils représentent 10 % des tumeurs intracrâniennes.
- On distingue les microadénomes dont le plus grand diamètre est
inférieur à 10 mm, et les macroadénomes qui peuvent représenter de
volumineuses tumeurs envahissantes.
- Les adénomes peuvent être non-sécrétants, révélés alors par le
syndrome tumoral associé éventuellement à des signes
dhypopituitarisme, ou sécrétants : les prolactinomes, les plus
fréquents, entraînent le classique syndrome aménorrhée-galactorrhée;
les adénomes somatotropes sont responsables de lacromégalie; les
adénomes corticotropes entraînent une maladie de Cushing et les
adénomes thyréotropes, plus rares, une hyperthyroï die. Etiopathogénie
Elle a fait lobjet de nombreux travaux récents. La démonstration du
caractère monoclonal de ces tumeurs a montré quelles prenaient leur
origine dans une prolifération des cellules hypophysaires, même si des
facteurs extérieurs à ces cellules (facteurs de croissance, hormones
hypothalamiques...) peuvent jouer un rôle promoteur. Limmense majorité
des adénomes hypophysaires survient de manière sporadique, mais
certaines pathologies familiales peuvent saccompagner dune fréquence
accrue dadénomes hypophysaires. Cest le cas de la Néoplasie
Endocrinienne Multiple de type 1, dont le gène est désormais connu, qui
associe une hyperparathyroïdie, quasi-constante, à dautres atteintes
glandulaires, concernant essentiellement le pancréas endocrine
(gastrinomes, insulinomes) et lhypophyse.
Diagnostic
Selon leurs caractéristiques morphologiques (taille, extension
tumorale) et fonctionnelles, les adénomes hypophysaires peuvent se
manifester par un ou plusieurs des éléments de la triade symptomatique
: syndrome tumoral, avec ses manifestations cliniques et radiologiques,
hypersécrétion d'une ou plusieurs hormones antéhypophysaires, déficit
hormonal touchant une ou plusieurs des lignées hormonales
hypophysaires, avec leurs manifestations cliniques et biologiques. Ces
différentes manifestations résultent directement des bases
anatomo-physiologiques de la région hypothalamo-hypophysaires (Tableau
1).
L'hypophyse est en effet une glande formée dun lobe antérieur
(antéhypophyse) sécrétant plusieurs hormones dans la circulation
générale, et dun lobe postérieur (post-hypophyse) dans lequel
aboutissent les axones de neurones hypothalamiques sécrétant ocytocine
et vasopressine (hormone anti-diurétique ou ADH ou AVP).
Lantéhypophyse est sous le contrôle dhormones hypothalamiques
sécrétées dans le système porte hypothalamo-hypophysaire et reliée à la
région hypothalamique par la tige pituitaire au niveau du troisième
ventricule. Elle est située dans une loge inextensible, constituée par
la selle turcique de l'os sphénoï de en bas, en avant et en arrière, le
diaphragme sellaire tapissé par les méninges en haut, et les parois du
sinus caverneux latéralement. Celui-ci est traversé par la carotide
interne intracrânienne, les portions ophtalmique et maxillaire du nerf
trigéminé (V1 et V2), et par les nerfs oculomoteurs (III, IV et VI). La
proximité du chiasma optique, croisement des voies optiques, au-dessus
de la loge hypophysaire explique le risque visuel en cas de pathologie
expansive suprasellaire
Tableau 1
Bases fonctionnelles de lantéhypophyse, montrant les différents types
cellulaires (lignées), leur sécrétion hormonale, et leurs régulateurs
hypothalamiques principaux, stimulateurs (+) ou inhibiteurs (-).
lignée hormone hypophysaire hormone hypothalamique
lactotrope prolactine (PRL) dopamine (-)
somatotrope hormone de croissance somatostatine (-)
(GH =Growth hormone) GHRH (+) (GH Releasing Hormone)
GH sécrétagogue (+) (Ghréline)
thyréotrope thyréotropine (TSH = TRH (+) (Thyrotropin Releasing Hormone)
thyreo Stimulating Hormone) somatostatine (-)
corticotrope corticotropine (ACTH= CRH (+) (Corticotropin Releasing Hormone)
Adrenocorticotropic Hormone) AVP (+) (Arginine Vasopressin)
gonadotrope gonadotropines (FSH= LHRH ou GnRH (+) (LH ou Gonadotropin Releasing Hormone)
Folliculo Stimulating Hormone,
LH= Luteotropic Hormone
Syndrome tumoral
1 - Clinique
Les céphalées sont typiquement frontales ou orbitaires, avec
irradiations fréquentes au vertex. Peu spécifiques, non pulsatiles,
elles sont généralement calmées par les antalgiques habituels. Elles
sont présentes même en cas de microadénomes, par mise en tension du
diaphragme sellaire. Les réductions du champ visuel sont observées
seulement en cas de macroadénome ayant une extension suprasellaire
atteignant les voies optiques. Du fait de la répartition des fibres
nerveuses au niveau du chiasma, le champ temporal de chaque côté est le
premier touché. L'intensité de l'atteinte est croissante avec le degré
de la compression : exclusion de la tâche aveugle, aplatissement des
isoptères, quadranopsie temporale supérieure, puis la typique
hémianopsie bitemporale, jusqu'à la cécité. L'expansion suprasellaire
étant souvent médiane et le retentissement est le plus souvent
bilatéral. Lexamen du champ visuel
(campimétrie de Goldman, ou encore champ visuel automatisé) sera
complété par une mesure de lacuité visuelle et un examen du fond
doeil.
La diplopie est observée en cas de compression d'un nerf oculomoteur du
fait d'une extension tumorale dans le sinus caverneux. Elle peut être
explorée par un test de Lancaster. Une apoplexie hypophysaire,
correspondant à une brusque hémorragie intra-adénomateuse, peut
entraîner un tableau évoquant une hémorragie méningée, avec céphalées
intenses d'apparition brutale, fébricule, diplopie, syndrome
confusionnel.
2 - Neuroradiologie
En cas de suspicion d'adénome hypophysaire fondée sur des éléments
cliniques, éventuellement confirmés par des éléments biologiques
l'exploration morphologique à pratiquer est une imagerie en résonance
magnétique (IRM) hypophysaire. L'IRM a prouvé sa supériorité sur la
tomodensitométrie dans les microadénomes comme dans les macroadénomes.
Le scanner peut parfois être utilisé pour des raisons d'accessibilité
ou pour mieux explorer le cadre osseux. L'IRM permet actuellement de
détecter des microadénomes de 2 ou 3 mm, sous la forme d'une anomalie
de signal arrondie intra-parenchymateuse. Toutefois, ce type d'image
peut être observé chez près de 10 % de sujets témoins (" incidentalomes
hypophysaires ") et ne doit donc être interprété qu'en fonction du
contexte clinique et biologique. La radiographie simple du crâne, même
centrée sur la selle turcique ne possède pas une sensibilité suffisante
et ne doit donc pas être demandée à titre diagnostique.
3 Syndromes d'hypersécrétion
3-1 - Hyperprolactinémie
Le retentissement endocrinien de l'hyperprolactinémie se manifeste
assez précocement chez la femme non ménopausée sous la forme de
troubles du cycle (oligospanioménorrhée, aménorrhée), d'une
galactorrhée, de troubles sexuels (baisse de la libido, sécheresse
vaginale, dyspareunie), et parfois seulement sous forme d'une
infertilité par anovulation avec conservation des cycles. Le mécanisme
de l'atteinte de la fonction gonadique est une inhibition de la
libération de LHRH (luteinizing hormone releasing hormone)
hypothalamique induite par l'excès de prolactine. Chez la femme
ménopausée, la galactorrhée est rare et c'est le syndrome tumoral qui
est révélateur. Chez l'homme, les manifestations, conduisant plus
tardivement
au diagnostic que chez la femme jeune, sont représentées par des
troubles sexuels (baisse de libido, dysérection, impuissance érectile),
raréfaction de la pilosité faciale ou somatique et rarement
gynécomastie voire galactorrhée.
Les complications de l'hyperprolactinémie sont liées à latteinte de la
fonction gonadique: essentiellement linfertilité et lostéoporose en
cas dhyperprolactinémie prolongée. Sur le plan biologique, la
prolactinémie basale est trouvée élevée, supérieure à 20 µg/l. Le taux
basal de prolactine est généralement bien corrélé avec le volume
tumoral, un taux supérieur à 200 µg/L étant quasispécifique d'un
macroprolactinome. Au contraire, un taux inférieur à 100 µg/L en
présence d'un macroadénome volumineux est en faveur d'une
hyperprolactinémie accompagnant un adénome non-sécrétant par un
mécanisme de compression de la tige pituitaire. À la différence des
hypogonadismes d'origine ovarienne, les taux de gonadotrophines (LH et
FSH) ne sont pas augmentés. En cas d'insuffisance gonadotrope
lésionnelle associée, les gonadotrophines seront même abaissées en base
ou après stimulation par LHRH exogène (test au LHRH).
3-2 - Acromégalie
Le tableau clinique lié à lhypersécrétion chronique de GH est
caractérisé par l'installation progressive et insidieuse de
modifications morphologiques : prognathisme, élargissement des mains et
des pieds nécessitant des changements de pointure de chaussures,
épaississement des traits, en particulier le nez et les lèvres. Ces
signes passent souvent inaperçus du patient et de son entourage, et
seront mis en évidence par la comparaison de clichés successifs
(documents d'identité par exemple). On note également une
hypersudation, une hyperséborrhée, parfois une hypertrichose ; des
troubles de l'articulé dentaire et une macroglossie, avec fréquents
ronflements nocturnes, une raucité de la voix ; des arthralgies, un
syndrome du canal carpien; une hépato-splénomégalie. Une hypertension
artérielle, une intolérance au glucose ou un diabète sucré peuvent
apparaître.
Les complications de l'acromégalie sont surtout liées à l'ancienneté de
l'hypersécrétion somatotrope. L'insuffisance cardiaque peut être la
conséquence de la cardiopathie acromégalique associée à l'hypertension
artérielle. Sur le plan respiratoire, les déformations thoraciques
peuvent entraîner un syndrome restrictif et le syndrome d'apnée du
sommeil est fréquent, responsable notamment d'une somnolence diurne. Le
diabète, le plus souvent non insulinodépendant, peut entraîner toutes
ses complications propres. La fréquence accrue des polypes et du cancer
du côlon justifie un dépistage systématique initial par colonoscopie.
Un accroissement éventuel du risque d'autres types de cancers nest pas
formellement démontré. Lensemble de ces complications rend compte
dune multiplication du taux de mortalité par deux ou trois par rapport
à une population de référence. Si le retentissement osseux et
articulaire est irréversible, les conséquences sur la mortalité peuvent
être évitées par un traitement approprié.
La confirmation biologique est apportée par le test de charge orale en
glucose au cours duquel le taux de GH est normalement freiné en dessous
de 1 µg/L. Du fait de la pulsatilité de la sécrétion de GH, un dosage
basal isolé de cette hormone na aucune valeur ; seuls des dosages
répétés de GH au cours des 24 heures (par exemple une mesure horaire
pendant 8 heures) peuvent permettre dapprécier le degré
dhypersécrétion de lhormone. En revanche, un dosage unique de
leffecteur périphérique de laction de GH, lIGF-1 permet de confirmer
le diagnostic dacromégalie lorsquil est trouvé supérieur à la normale
pour lâge et le sexe. On peut observer une élévation paradoxale de la
GH au cours du test au TRH.
3-3 - Maladie de Cushing
Cliniquement, l'hypercorticisme induit par l'hypersécrétion chronique
d'ACTH entraîne une prise de poids de type androïde, cest-à-dire
prédominant à la partie supérieure du corps (thorax, abdomen),
contrastant avec des membres rendus grêles par l'amyotrophie. Le faciès
est rond, érythrosique. On note des vergetures pourpres, des ecchymoses
apparaissant lors de traumatismes minimes, une hypertrichose,
parfois des oedèmes des membres inférieurs. Les irrégularités
menstruelles sont habituelles. Il peut apparaître un état dépressif ou
des troubles du comportement. Une hypertension artérielle apparaît ou
s'aggrave. Il peut exister une hypokaliémie.
Les complications de la maladie de Cushing sont les mêmes que celles
d'une corticothérapie au long cours, avec un risque de mortalité :
risque accru d'infection notamment à germes opportunistes;
déminéralisation osseuse avec risque de fractures vertébrales,
cervico-fémorales ou des os longs ; décompensation psychiatrique ;
hypokaliémie sévère, hypertension artérielle ou diabète compliqués ;
phlébites ou embolies pulmonaires. Le diagnostic biologique
dhypercortisolisme est souvent difficile et comporte deux aspects. Le
diagnostic positif de lhypercorticisme repose sur laugmentation de la
cortisolémie basale, de préférence mesurée le soir, ou à plusieurs
reprises au cours des 24 heures, montrant une perte du rythme
nycthéméral ; une élévation du cortisol libre urinaire des 24 heures ;
et sur labsence de freinage de lhypercorticisme au cours dun test à
la dexaméthasone " minute " (1 mg au coucher, et mesure du cortisol le
lendemain à 8 heures), ou faible , ( test de Liddle faible
comportant la prise de 2 mg/jour de dexaméthasone à raison
de 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures).
Le diagnostic étiologique repose sur un faisceau darguments cliniques,
biologiques et radiologiques qui permettent de distinguer
lhypercorticisme lié à un adénome corticotrope (dénommé " maladie " de
Cushing), qui représente environ 2/3 des causes de syndromes de Cushing
endogènes, dune autre cause, essentiellement adénome surrénalien ou
sécrétion ectopique dACTH. Les moyens de ce diagnostic sont donc
développés dans la partie " diagnostic différentiel ".
4 - Hyperthyroï die haute
L'adénome thyréotrope entraîne les mêmes signes que les autres causes
de thyrotoxicose : tachycardie, amaigrissement, hypersudation et
thermophobie, diarrhée motrice, nervosité, fatigabilité. Il s'y associe
un goitre le plus souvent de volume modéré. Les complications des
hyperthyroï dies hautes sont les mêmes que celles des autres causes de
thyrotoxicose,
essentiellement le risque de cardiothyréose. Le profil biologique
typique est celui dune élévation des fractions libres des hormones
thyroï diennes T3 et T4, associée à un taux de TSH dans les limites de
la normale (mais dans ce cas inapproprié au taux de T3 et T4) ou élevé,
en général de façon modeste. La sous-unité alpha libre de la TSH est
élevée, avec un rapport
molaire par rapport à la TSH supérieur à 1.
5 Syndromes d'hyposécrétion
5-1 - Déficit corticotrope
Cliniquement, asthénie croissante au cours de la journée, hypotension
orthostatique, pâleur, anorexie ou nausées sont les principaux
symptômes. Une perte de pilosité sexuelle peut être observée chez la
femme. À la différence des insuffisances surrénales périphériques, il
n'y a pas de mélanodermie, et du fait de la préservation de la fonction
minéralocorticoïde, il n'y a pas d'anomalie ionique en dehors d'une
éventuelle décompensation. Lexploration hormonale montre un cortisol
libre urinaire bas, une cortisolémie abaissée le matin, et des mesures
répétées pendant les 24 heures caractérisées par des taux bas de
cortisol en regard de taux dACTH bas ou " normaux " mais inappropriés.
Latténuation de la réponse dACTH et cortisol au cours dune
hypoglycémie insulinique, ou encore lors dun test à la métopirone
(dosage du composé S), peut aider à confirmer le diagnostic en cas de
doute.
5-2 - Déficit gonadotrope
Au plan clinique, les troubles du cycle chez la femme, une dépilation
chez lhomme, des troubles de la fonction sexuelle et de la fertilité
dans les deux sexes sont les conséquences de lhypogonadisme par
atteinte lésionnelle des cellules gonadotropes. Biologiquement,
labaissement des stéroï des sexuels (oestradiol chez la femme,
testostérone chez lhomme)
contraste avec des gonadotrophines basses, et ne sélevant pas normalement au cours du test de stimulation au LHRH.
5-3 - Déficit thyréotrope
Le tableau clinique est le même que celui de lhypothyroï die
périphérique : asthénie, bradycardie, infiltration tégumentaire avec
prise de poids, constipation, ralentissement psychomoteur, état
dépressif. Sur le plan hormonal, les taux bas dhormones thyroï diennes
contrastent avec des valeurs de TSH non augmentés, souvent dans
lintervalle de la normale. Dans de tels cas, la TSH sécrétée est en
effet caractérisée par une perte dactivité biologique.
5-4 - Déficit somatotrope
Les éléments cliniques rapportés au déficit somatotrope sont une
fatigabilité accrue, une perte dénergie, une baisse des performances à
lexercice. Sur le plan objectif, on met en évidence une diminution de
la masse maigre, notamment osseuse et musculaire et une augmentation de
la graisse viscérale. Le diagnostic requiert un effondrement de la
réponse de GH (< 3 ng/ml) après stimulation par hypoglycémie
insulinique. Dautres tests de stimulation peuvent être parfois
utilisés.
5-5 Panhypopituitarisme
Lassociation des différents déficits hormonaux réalise le
panhypopituitarisme. Il combine les signes déjà évoqués, avec en
particulier une asthénie marquée, une peau pâle, sèche et fine, des
troubles sexuels. Le diabète insipide ne complique un adénome
hypophysaire, en règle, quà la suite dune lésion post-hypophysaire ou
de la tige au cours dune exérèse chirurgicale.
Les complications des hypopituitarismes sont dominées par
l'insuffisance surrénalienne aiguë est rarement révélatrice. Elle doit
être prévenue par une bonne information du patient et de son entourage
sur les risques de décompensation de l'insuffisance corticotrope, même
traitée, que peuvent entraîner un stress important, par exemple
chirurgical ou accidentel, un état de déshydratation, une pathologie
grave intercurrente. Elle se manifeste par une asthénie majeure, une
hypotension artérielle entraînant un collapsus cardiovasculaire, des
troubles digestifs à type de nausées, douleurs abdominales,
vomissements. Une hyponatrémie avec natriurèse conservée est alors
présente. Un accroissement de la morbi-mortalité globale et
cardiovasculaire a été observé chez des patients hypopituitaires
recevant un traitement substitutif des fonctions thyroï dienne,
surrénalienne et gonadique. Le déficit somatotrope associé, non traité,
pourrait représenter une des raisons de cette situation.
6 Diagnostic du type d'adénome
Le diagnostic précis repose sur l'étude histologique et
immunohistochimique de l'adénome lorsque celui-ci est retiré
chirurgicalement. Dans le cas contraire, le diagnostic est fondé sur
des arguments de présomption représentés par les données cliniques,
biologiques et radiologiques.
6-1 - prolactinome
Il représente la plus fréquente des tumeurs hypophysaires (40 %) et
certaines études autopsiques ont trouvé des prolactinomes méconnus chez
10 à 20 % des sujets. Le diagnostic repose sur l'existence d'une
hyperprolactinémie, typiquement non stimulable par le TRH, le
métoclopramide ou la dompéridone (ces agents entraînant une élévation
du taux de PRL inférieure à 100 % de la valeur basale), associée à une
lésion tumorale hypophysaire sur les clichés neuroradiologiques
(scanner ou imagerie par résonance magnétique). Le volume de ladénome
est en règle assez bien corrélé avec les taux de PRL. La forme la plus
fréquente est le microprolactinome de la femme jeune. Chez lhomme ou
la femme ménopausée, il sagit le plus souvent dun
macroprolactinome, qui peut être parfois très volumineux, atteignant
les lobes temporaux ou le tronc cérébral. La grande majorité des
microprolactinomes (environ 95 %) restant stables au cours du temps,
lobjectif principal de traitement est dans ces cas la restauration
dune fonction gonadique normale. En cas d'exérèse chirurgicale, le
diagnostic est définitivement confirmé par l'analyse
anatomo-pathologique avec marquage immunohistochimique. Certains
adénomes mixtes à PRL sécrètent d'autres hormones provenant ou non du
même contingent cellulaire, avant tout la GH (adénomes
somato-lactotropes).
6-2 adénome somatotrope
Les adénomes somatotropes représentent environ 15 % des adénomes
hypophysaires. Il sagit dans la majorité des cas de macroadénomes avec
des extensions supra- ou para-sellaires. Pourtant, du fait du caractère
insidieux des déformations progressives, le retard diagnostique est en
moyenne de 5 à 10 ans, et il existe souvent un hypopituitarisme et une
atteinte campimétrique au moment du diagnostic.
6-3 adénome corticotrope
Ils représentent environ 10 % des adénomes hypophysaires. La plupart
des adénomes corticotropes (environ 90 %) sont des microadénomes. Il
nest pas rare quils ne soient pas visualisés même par des examens IRM
de qualité optimale en coupes millimétriques.
6-4 adénome thyréotrope
Représentant moins de 1 % des adénomes hypophysaires, il sagit dune
forme rare correspondant dans la majorité des cas à un macroadénome
pouvant co-sécréter dautres hormones ou sous-unités hormonales.
6-5 adénome gonadotrope
Formant le tiers des adénomes hypophysaires, et dépistés en général du
fait dun syndrome tumoral, ils représentent le type le plus fréquent
de macroadénome et la très grande majorité des adénomes dits
nonsécrétants ou cliniquement non-fonctionnels. En effet, ces derniers,
autrefois qualifiés de " chromophobe " sur la base de leurs propriétés
de coloration histologique correspondent en fait le plus souvent à des
proliférations de cellules gonadotropes adénomateuses pouvant sécréter
des gonadotrophines intactes (formées dune sous-unité alpha commune à
TSH, FSH et LH, et dune sous-unité bêta spécifique de chaque hormone)
ou leurs sous-unités libres inactives (alpha, bêta LH ou bêta FSH). De
telles sécrétions
adénomateuses nétant pas biologiquement actives, elles ne donnent lieu
habituellement à aucun syndrome clinique dhypersécrétion. Le taux
basal de FSH, LH ou sous-unité alpha est rarement très élevé. Au
contraire, leffet de masse provoque un hypopituitarisme pouvant
toucher toutes les lignées hypophysaires, et même en priorité la lignée
gonadotrope, entraînant un hypogonadisme.
Diagnostic différentiel
1 - Devant un syndrome de masse hypophysaire :
Les adénomes hypophysaires en sont la principale cause chez l'adulte.
Les principales autres étiologies sont rassemblées dans le Tableau 2.
Parmi les plus importantes, les craniopharyngiomes sont des tumeurs
bénignes, de nature solide, kystique ou mixte, issues de résidus
embryonnaires de la poche de Rathke, étagées du nasopharynx à la région
diencéphalique. Plus fréquents dans l'enfance et l'adolescence, près de
50 % sont néanmoins diagnostiqués chez l'adulte devant des troubles
visuels associés parfois à un diabète
insipide et à des signes d'hypopituitarisme. Le taux de récidive après exérèse chirurgicale est élevé.
Souvent révélés par une hypertension intracrânienne, un diabète
insipide ou un hypopituitarisme chez un adulte jeune, les germinomes
peuvent sécréter un marqueur biologique : bêta HCG (human chorionic
gonadotropin); ils métastasent en particulier dans la moelle épinière,
mais sont très radiosensibles. Les métastases hypophysaires sont
souvent révélées par un diabète insipide d'apparition brutale ; elles
concernent de nombreux cancers primitifs, principalement les cancers du
sein et du poumon, et sont de mauvais pronostic (survie moyenne de 6
mois).
Tableau 2
Lésions responsables de syndrome de masse hypophysaire, en dehors des adénomes hypophysaires.
Cause physiologique : Hyperplasie lactotrope gravidique
Hypothyroï die périphérique
Autres tumeurs bénignes crâniopharyngiomes méningiomes
Tumeurs malignes germinomes (pinéalomes ectopiques) sarcomes,
chordomes, adénocarcinomes hypophysaires, métastases hypophysaires,
lymphomes
Kystes
Kyste de la poche de Rathke
Kyste dermoï de
Kyste arachnoï dien
Lésions inflammatoires et infiltratives
Hypophysite lymphocytaire
Histiocytose X, abcès hypophysaire, tuberculome, hypophysaire, sarcoï dose
2 - Devant une hyperprolactinémie:
La première cause à toujours évoquer est physiologique : la grossesse.
L'hyperprolactinémie pathologique peut être due à un dysfonctionnement
du tissu lactotrope normal,
notamment par levée du frein tonique inhibiteur dopaminergique. Environ
25 % des cas d'aménorrhée secondaire sont reliés à une
hyperprolactinémie. La moitié des hyperprolactinémies étant en rapport
avec une lésion hypothalamo-hypophysaire, le dosage de la PRL basale
doit être un examen de dépistage systématique dans les troubles de la
fonction gonadique.
- lésions hypophysaires non lactotropes ou lésions suprahypophysaires:
l'hyperprolactinémie résulte de l'interruption de la voie
tubéro-infundibulaire par une lésion tumorale (craniopharyngiome,
méningiome, adénome hypophysaire non-sécrétant,...), infiltrative
(sarcoï dose, histiocytose X,...) ou mécanique (arachnoï docèle,
séquelles de traumatisme ou de radiothérapie,...)
- hyperprolactinémies iatrogènes : très banales, elles sont le fait
d'un grand nombre de médicaments antidopaminergiques (neuroleptiques,
antidépresseurs, antiémétiques,...) ou oestrogéniques (contraceptifs
oraux,...).
- hyperprolactinémies d'accompagnement: une hyperprolactinémie peut
être associée à une hypothyroï die périphérique, à une dystrophie
ovarienne polykystique, à une insuffisance rénale chronique, à certains
traumatismes thoraciques.
- macroprolactinémies, correspondant à un excès de formes lourdes de
PRL, liées à des autoanticorps antiprolactine sans retentissement
pathologique.
3 - Devant une thyrotoxicose:
Les causes périphériques seront en pratique éliminées par les dosages
biologiques de base qui montrent une TSH non freinée en regard de
valeurs élevées d'hormones thyroï diennes (T3 et/ou T4). Devant un tel
profil biologique, on peut discuter l'éventualité d'autoanticorps
anti-hormones thyroï diennes ou, surtout en cas de contexte familial,
un rare syndrome de résistance aux hormones thyroï diennes
4 - Devant un hypercorticisme
La détermination du caractère ACTH-dépendant ou non de
lhypercorticisme repose sur le dosage immunoradiométrique de lACTH.
En regard dune cortisolémie supérieure à 15 µg/dl (415 nmol/l), un
taux dACTH inférieur à 5 pg/ml (1,1 pmol/l) signe lorigine
surrénalienne de lhypersécrétion de cortisol, qui freine lACTH. Il
faut alors rechercher une masse surrénalienne par un scanner ou une IRM
des surrénales. Dans les syndromes de Cushing ACTH-dépendants, cet
examen montre un aspect typique dhyperplasie surrénalienne bilatérale
dans seulement 70 % des cas.
Si le dosage dACTH est en faveur dune tumeur à ACTH, il faut
déterminer si celle-ci est hypophysaire ou ectopique. Classiquement, la
résistance à linhibition par les glucocorticoï des étant partielle
dans les adénomes corticotropes et totale dans les tumeurs ectopiques,
on utilise pour les différencier le test à la dexaméthasone fort, ou "
test de Liddle " fort ( 8 mg par jour à raison de 2 mg toutes les 6
heures pendant 48 heures). De même, il existe typiquement une non
réponse de lACTH au CRH en cas de sécrétion ectopique, alors que le
test est positif dans la maladie de Cushing dorigine hypophysaire. En
labsence de visualisation dune image hypophysaire par lIRM, on peut
réaliser un cathétérisme des sinus pétreux pour sassurer de lorigine
hypophysaire de lhypersécrétion dACTH.
Traitement
Le traitement fait appel à une prise en charge multidisciplinaire
spécialisée La thérapeutique dépend du type et de la taille de
ladénome. Les microprolactinomes relèvent soit dun traitement
chirurgical qui peut seul être curateur, soit dun traitement médical
dopaminergique au long cours. Du fait de leur très faible évolutivité,
sous réserve dune surveillance régulière, ils ne représentent plus une
contre-indication absolue à une contraception oestroprogestative. Les
macroprolactinomes doivent être traités en premier par dopaminergiques,
la chirurgie étant réservée, sauf urgence compressive, aux cas de
résistance ou dintolérance au traitement médical. Les adénomes
somatotropes ou thyréotropes ou corticotropes relèvent toujours dun
abord transsphénoï dal lorsquil est possible, éventuellement précédé
dun traitement médical de quelques mois. Dans lacromégalie, en cas
dhypersécrétion résiduelle de GH, le traitement médical fait appel aux
formes retard des somatostatinergiques, et beaucoup plus rarement aux
dopaminergiques. Dans la maladie de Cushing non guérie par une
intervention hypophysaire initiale, un traitement anticortisolique au
long cours est parfois proposé. Une hypophysectomie totale, une
radiothérapie hypophysaire ou une surrénalectomie endoscopique
bilatérale peuvent cependant constituer une alternative, sachant que la
correction de lhypercorticisme représente une priorité thérapeutique.
Les adénomes gonadotropes et non sécrétants relèvent dune exérèse
chirurgicale lorsquils sont volumineux, et plus rarement dune simple
surveillance. La radiothérapie est surtout utilisée comme traitement
complémentaire
dun volumineux résidu post-chirurgical dans les macroprolactinomes
résistants, les adénomes somatotropes, thyréotropes ou cliniquement non
fonctionnels. Certains plus petits résidus sécrétants seront traités
par approche stéréotaxique ou Gamma-Unit.
Je ne veux plus de traitements ... Bon courage à vous tous ...
Sigurjón Bírgir Sigurðssón aka Sjón